NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACO)

Desde hace unos años la terapia anticoagulante dispone de nuevas estrategias para el tratamiento y prevención de la enfermedad tromboembólica.

Como alternativa a lo que ya existía:

              - Heparina

              - Antagonistas de la vitamina K: Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar)

Surgen los nuevos anticoagulantes orales (NACO):

             - Inhibiendo la trombina: Dabigatran (Pradaxa)

             - Inhibiendo el Factor X activado de la coagulación: Rivaroxabán (Xarelto), Apixabán (Eliquis) y Edoxabán (fase de investigación).

         

	DABIGATRAN	RIVAROXABAN			APIXABAN
ESPECIALIDADES	PRADAXA (75 mg 10, 30 y 60 cáps) (110 mg 10, 30 y 60 cáps) (150 mg x 60 cáps)	XARELTO (10 mg x 10 comp; 15 mg x 28 comp; 20 mg x 28 comp; 10 mg X 30 comp)			ELIQUIS (2.5 mg   x 20 comp; 2.5 mg x 60 comp, 5 mg x 60 comp)
DISPENSACION	Receta médica. Visado de inspección
PARA	Profilaxis y tratamiento de la trombosis, tales como la prevención de tromboembolismo venoso tras artroplastia de cadera y rodilla, tratamiento y prevención de recurrencia de la trombosis venosa profunda (TVP) y del embolismo pulmonar (EP) y prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) y factores de riesgo adicionales (ictus o ataque isquémico transitorio previos, edad ≥ 75 años, hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca sintomática..)  (Autorizadas en Galicia: cirugía cadera-rodilla y prevención ictus y embolia en FANV)
CUANTO, CUANDO, COMO, HASTA  (olvido de dosis tomar la siguiente a la hora habitual, nunca duplicar dosis para compensar la olvidada)	Profilaxis postoperatorio de cadera: 2 cápsulas de 110 mg / 24 h, en dosis única durante 28-35 días De rodilla: 2 cápsulas de 110 mg / 24 h, en dosis única durante diez días en total ACV: 150 mg / 12 horas; Si paciente > 80 años e IR 110 mg / 12 h  Tomar cápsulas enteras, no abrirlas. Se recomienda con alimentos para evitar la dispepsia		Profilaxis postoperatorio de cadera: 10 mg/ día por lo menos 35 días De rodilla:  10 mg/día por lo menos 10 días ACV: 20 mg / 24 h No ajuste dosis por edad IR 15 mg / 24 h Tomar los comprimidos con alimentos a la misma hora	Profilaxis postoperatorio de cadera: 2.5 / 12 h de 32 a 38 días De rodilla: 2,5 mg / 12 h durante 10-14 días ACV: 5 mg / 12 h; Si paciente > 80 años, < 60 kg e IR 2.5 mg / 12 h Tomar comprimidos enteros, con o sin alimentos, a la misma hora
MONITORIZACION DE COAGULACION	NO
CIRUGIA RETIRADA	Menor: 24 h antes Mayor: 48 h antes (puede > por valor ClCr)	Menor: 24 h antes Mayor: 48 h antes
EFECTOS ADVERSOS + frecuentes	Hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas	Anemia, náuseas, sangrados menores (epistaxis y hematuria), incremento de transaminasas				Anemia, hemorragia, hematomas, contusión, naúseas

PRINCIPALES INTERACIONES FARMACOLOGICAS

• Contraindicados rifampicina, carbamacepina o fenitoína por disminuir la concentración plasmáica de los NACO

• Contraindicados los antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, posaconazol) por aumentar la concentración plasmática.
• Dabigatrán está contraindicado con ciclosporina y tacrolimus 
• Dabigatrán, hay que reducir la dosis si se administra con verapamilo y hay que tener precaución en el caso de la amiodarona (Trangorex®)
• La dronedarona (Multaq®) está contraindicado con dabigatrán y rivaroxabán por aumento de la concentración plasmática.

La administración conjunta con otros fármacos antitrombóticos (AAS o clopidogrel), incrementa el riesgo hemorrágico pero pueden administrarse  bajo vigilancia estrecha, lo mismo ocurre con los AINE y no deben ser administrados con otros fármacos anticoagulantes.

No se han detectado interacciones relevantes con los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) o de los receptores de histamina (ranitidina y similares).

VENTAJAS E INCOVENIENTES

	AVK	NACO
VENTAJAS	- Eficacia bien demostrada - Mecanismo de acción y efectos adversos bien conocidos - Antídoto en caso de sobredosis - Baratos	- No requieren monitorización constante de la coagulación - Administración dosis fijas - Tras inicio de tratamiento el efecto es rápido y predecible por lo que no precisan el uso concomitante de anticoagulantes vía parenteral ni tampoco son necesarios en el caso que deban suspenderse por un periodo breve de tiempo ante la necesidad de un procedimiento invasivo - Menos interacciones con otros medicamentos  - Libres de los efectos de la dieta - Menor riesgo de aparición de hemorragia cerebral
INCOVENIENTES	-Estrecho margen terapéutico que requiere exámenes periódicos de ajuste de dosificación y monitorización del efecto terapéutico - Lentitud en el inicio de acción y efecto menos predecible - Variabilidad respuesta inter e intra individual en diferentes situaciones (cambio peso, alimentación, productos herbolarios, interacciones…)	- No tienen antídotos en caso de sobredosis - Pueden ser menos eficaces en  pacientes incumplidores debido a  la corta duración de su efecto - Caros

  

  

El otro día dispensamos Apixaban, un cambio de Acenocumarol a Apixaban, nuestra paciente estaba encantada por el cambio , el no tener que ir a controlar el INR y pincharse de vez en cuando heparina era un regalo para ella, le explicamos el nuevo medicamento y sus ventajas con respecto al que tomaba e insistimos en que le tuviera el mismo respeto al Apixaban que al Acenocumarol, que su problema de salud seguía siendo el mismo, que el cambio se producía porque  no estaba controlado y que el nuevo fármaco iba a mejorar su calidad de vida pero que tenía que tener la misma responsabilidad que con el Acenocumarol.

El que estos fármacos no precisen control puede desencadenar una menor adherencia de los pacientes al tratamiento, es fundamental el seguimiento desde la farmacia y concienciar a nuestros pacientes anticoagulados de la importancia de la adherencia y el correcto cumplimiento del tratamiento para minimizar los riesgos asociados a estos fármacos.

Cada vez se están posicionando más en la terapia anticoagulante... ¿creéis que llegará el fin del Sintrom?

Fuentes consultadas:

Fichas técnicas Pradaxa, Xarelto y Eliquis
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Sergas. Evaluación farmacológica
Fisterra.com - Fibrilación auricular