NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACO)

Desde hace unos años la terapia anticoagulante dispone de nuevas estrategias para el tratamiento y prevención de la enfermedad tromboembólica.

Como alternativa a lo que ya existía:

              - Heparina

              - Antagonistas de la vitamina K: Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar)

Surgen los nuevos anticoagulantes orales (NACO):

             - Inhibiendo la trombina: Dabigatran (Pradaxa)

             - Inhibiendo el Factor X activado de la coagulación: Rivaroxabán (Xarelto), Apixabán (Eliquis) y Edoxabán (fase de investigación).

         

	DABIGATRAN	RIVAROXABAN			APIXABAN
ESPECIALIDADES	PRADAXA (75 mg 10, 30 y 60 cáps) (110 mg 10, 30 y 60 cáps) (150 mg x 60 cáps)	XARELTO (10 mg x 10 comp; 15 mg x 28 comp; 20 mg x 28 comp; 10 mg X 30 comp)			ELIQUIS (2.5 mg   x 20 comp; 2.5 mg x 60 comp, 5 mg x 60 comp)
DISPENSACION	Receta médica. Visado de inspección
PARA	Profilaxis y tratamiento de la trombosis, tales como la prevención de tromboembolismo venoso tras artroplastia de cadera y rodilla, tratamiento y prevención de recurrencia de la trombosis venosa profunda (TVP) y del embolismo pulmonar (EP) y prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) y factores de riesgo adicionales (ictus o ataque isquémico transitorio previos, edad ≥ 75 años, hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca sintomática..)  (Autorizadas en Galicia: cirugía cadera-rodilla y prevención ictus y embolia en FANV)
CUANTO, CUANDO, COMO, HASTA  (olvido de dosis tomar la siguiente a la hora habitual, nunca duplicar dosis para compensar la olvidada)	Profilaxis postoperatorio de cadera: 2 cápsulas de 110 mg / 24 h, en dosis única durante 28-35 días De rodilla: 2 cápsulas de 110 mg / 24 h, en dosis única durante diez días en total ACV: 150 mg / 12 horas; Si paciente > 80 años e IR 110 mg / 12 h  Tomar cápsulas enteras, no abrirlas. Se recomienda con alimentos para evitar la dispepsia		Profilaxis postoperatorio de cadera: 10 mg/ día por lo menos 35 días De rodilla:  10 mg/día por lo menos 10 días ACV: 20 mg / 24 h No ajuste dosis por edad IR 15 mg / 24 h Tomar los comprimidos con alimentos a la misma hora	Profilaxis postoperatorio de cadera: 2.5 / 12 h de 32 a 38 días De rodilla: 2,5 mg / 12 h durante 10-14 días ACV: 5 mg / 12 h; Si paciente > 80 años, < 60 kg e IR 2.5 mg / 12 h Tomar comprimidos enteros, con o sin alimentos, a la misma hora
MONITORIZACION DE COAGULACION	NO
CIRUGIA RETIRADA	Menor: 24 h antes Mayor: 48 h antes (puede > por valor ClCr)	Menor: 24 h antes Mayor: 48 h antes
EFECTOS ADVERSOS + frecuentes	Hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas	Anemia, náuseas, sangrados menores (epistaxis y hematuria), incremento de transaminasas				Anemia, hemorragia, hematomas, contusión, naúseas

PRINCIPALES INTERACIONES FARMACOLOGICAS

• Contraindicados rifampicina, carbamacepina o fenitoína por disminuir la concentración plasmáica de los NACO

• Contraindicados los antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, posaconazol) por aumentar la concentración plasmática.
• Dabigatrán está contraindicado con ciclosporina y tacrolimus 
• Dabigatrán, hay que reducir la dosis si se administra con verapamilo y hay que tener precaución en el caso de la amiodarona (Trangorex®)
• La dronedarona (Multaq®) está contraindicado con dabigatrán y rivaroxabán por aumento de la concentración plasmática.

La administración conjunta con otros fármacos antitrombóticos (AAS o clopidogrel), incrementa el riesgo hemorrágico pero pueden administrarse  bajo vigilancia estrecha, lo mismo ocurre con los AINE y no deben ser administrados con otros fármacos anticoagulantes.

No se han detectado interacciones relevantes con los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) o de los receptores de histamina (ranitidina y similares).

VENTAJAS E INCOVENIENTES

	AVK	NACO
VENTAJAS	- Eficacia bien demostrada - Mecanismo de acción y efectos adversos bien conocidos - Antídoto en caso de sobredosis - Baratos	- No requieren monitorización constante de la coagulación - Administración dosis fijas - Tras inicio de tratamiento el efecto es rápido y predecible por lo que no precisan el uso concomitante de anticoagulantes vía parenteral ni tampoco son necesarios en el caso que deban suspenderse por un periodo breve de tiempo ante la necesidad de un procedimiento invasivo - Menos interacciones con otros medicamentos  - Libres de los efectos de la dieta - Menor riesgo de aparición de hemorragia cerebral
INCOVENIENTES	-Estrecho margen terapéutico que requiere exámenes periódicos de ajuste de dosificación y monitorización del efecto terapéutico - Lentitud en el inicio de acción y efecto menos predecible - Variabilidad respuesta inter e intra individual en diferentes situaciones (cambio peso, alimentación, productos herbolarios, interacciones…)	- No tienen antídotos en caso de sobredosis - Pueden ser menos eficaces en  pacientes incumplidores debido a  la corta duración de su efecto - Caros

  

  

El otro día dispensamos Apixaban, un cambio de Acenocumarol a Apixaban, nuestra paciente estaba encantada por el cambio , el no tener que ir a controlar el INR y pincharse de vez en cuando heparina era un regalo para ella, le explicamos el nuevo medicamento y sus ventajas con respecto al que tomaba e insistimos en que le tuviera el mismo respeto al Apixaban que al Acenocumarol, que su problema de salud seguía siendo el mismo, que el cambio se producía porque  no estaba controlado y que el nuevo fármaco iba a mejorar su calidad de vida pero que tenía que tener la misma responsabilidad que con el Acenocumarol.

El que estos fármacos no precisen control puede desencadenar una menor adherencia de los pacientes al tratamiento, es fundamental el seguimiento desde la farmacia y concienciar a nuestros pacientes anticoagulados de la importancia de la adherencia y el correcto cumplimiento del tratamiento para minimizar los riesgos asociados a estos fármacos.

Cada vez se están posicionando más en la terapia anticoagulante... ¿creéis que llegará el fin del Sintrom?

Fuentes consultadas:

Fichas técnicas Pradaxa, Xarelto y Eliquis
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Sergas. Evaluación farmacológica
Fisterra.com - Fibrilación auricular

RELVAR ELLIPTA      

Nombre comercial:	RELVAR ELLIPTA
Presentaciones:	RELVAR ELLIPTA 92 mcg / 22 mcg RELVAR ELLIPTA 184 mcg/22 mcg
Forma Farmacéutica:	Polvo para inhalación unidosis en un inhalador portátil
Principios Activos:	FUORATO DE FLUTICASONA + VILANTEROL
Laboratorio:	GSk
Condiciones de dispensación:	Con receta médica

MECANISMO DE ACCION: El FUORATO DE FLUTICASONA es un corticosteroide que reduce la actividad del sistema inmunitario, esta acción mitiga la liberación de sustancias que participan en el proceso inflamatorio, como la histamina, ayudando así a despejar las vías respiratorias  y el  VILANTEROL es un agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada, por lo tanto cuando se inhala, relaja los músculos ayudando a abrir las vías respiratorias y permitiendo al paciente respirar mejor. La asociación de corticoide y beta-2 adrenérgico en pacientes con patologías pulmonares obstructivas ha demostrado un sinergismo de los efectos, uno ayuda al otro a potenciar sus efectos consiguiendo un efecto mucho más beneficioso que las mismas dosis de cada principio activo por separado

INDICACION
¿Para qué lo tiene que tomar?	ASMA, pacientes asmáticos a partir de 12 años que no se controlan de forma adecuada con corticoides inhalados y agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta “a demanda” EPOC, pacientes a partir de 18 años con FEV >70% e historial de exacerbaciones a pesar de uso regular de broncodilatadores
POSOLOGIA
¿Cuánto tiene que tomar?	ASMA, inicialmente una inhalación (92/22 mcg) / 24 horas, si aparecen síntomas se administrará un broncodiltador de acción rápida a demanda. Si el control del asma no es el adecuado se puede aumentar a una inhalación de 184/22 mcg/ 24 h EPOC, una inhalación (92/22 mcg)/24 h
¿Cuándo se lo tiene que tomar?	A la misma hora del día, por la mañana o por la noche. Si se olvida una dosis se administrará la siguiente a la hora habitual
NORMAS CORRECTA ADMINISTRACION
¿Cómo?	(1)

  

EFECTOS ADVERSOS
Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes	Raros
Dolor de cabeza Nasofaringitis	Aftas, bronquitis, infección senos nasales, tos, fracturas huesos, inflamación de los senos, infección senos nasales y garganta	Latidos del corazón irregular, angioedema en cara y garganta, disnea, espasmo bronquial	Cataratas y glaucoma, hiperglucemia,osteoporosis, ansiedad y alteraciones del sueño

PRECAUCIONES:

- El furoato de fluticasona/vilanterol no se debe utilizar para tratar los síntomas agudos del asma o una exacerbación aguda en la EPOC, para lo que se requiere un broncodilatador de acción corta.

-  Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol en asma o EPOC, sin la supervisión de un médico ya que los síntomas pueden reaparecer tras interrumpir el tratamiento. . 

- Se pueden observar efectos cardiovasculares, por lo tanto, fuorato de fluticasona/ vilanterol se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. 

(1) COMO ADMINISTRAR RELVAR ELLIPTA

Es un dispositivo muy sencillo, no necesita agitarse antes de la inhalación, la dosis se carga abriendo la tapa, al deslizar la tapa hacia abajo se oye un "clic" que nos indica que la dosis está cargada y lista para inhalar, se confirma que se ha cargado bien comprobando que el indicador de dosis ha disminuido una unidad. Si no se oye el "clic" no se ha cargado bien y puede que el inhalador no esté bien.

La inhalación, como en el resto, espirar lo que se pueda, colocar la boquilla entre los labios y cerrarlos alrededor de la boquilla sin tapar con los dedos las ranuras de ventilación del dispositivo y realizar una inspiración prolongada, continua y profunda. Mantener la respiración al menos 3-4 segundos, retirar el inhalador de la boca y espirar suave y lentamente. Antes de cerrar la tapa el paciente puede limpiar la boquilla con un pañuelo seco.

Es importante incidir en que cada vez que se  abre la tapa se  carga una dosis lista para inhalar.

¿Qué pasa si se abre y cierra la tapa sin inhalar? ¿Se inhala a la siguiente doble?

No, si la tapa se abre y se cierra sin que se produzca la inhalación se perderá la dosis, esta dosis perdida queda retenida de forma segura dentro del inhalador pero no estará disponible para ser inhalada, no es posible administrar una dosis doble.

Incidir también en que se enjuaguen la boca con agua, que hagan gárgaras después de cada inhalación.

Os dejamos unos vídeos con la técnica de inhalación:

Video 1
Video 2
 
COMPARACION CON OTRAS ESPECIALIDADES CON LA MISMA INDICACION:

PRINCIPIO ACTIVO	VILANTEROL/FUORATO DE FLUTICASONA	SALMETEROL/ PROPIONATO DE FLUTICASONA
ESPECIALIDADES	RELVAR ELLIPTA 92/22 RELVAR ELLIPTA 184/22	SERETIDE ,INALADUO,BRISAIR,PLUSVENT, ANASMA todos ellos a dosis de : 25/50,25/100/25/250, en cartucho presurizado 50/100,50/250,50/500, en accuhaler.
PARA	ASMA,  adultos y niños a partir de 12 años EPOC, tratamiento sintomático en adultos con EPOC, con un FEV1<70% del normal( post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar de su uso regular del tratamiento.	ASMA,  adultos y niños a partir de 4 años EPOC, tratamiento sintomático en adultos con EPOC, con un VEMS<60% del normal(pre-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar de su uso regular del tratamiento
CUANTO	ASMA: 1 inhalación  92/22 cada 24h , 1 inhalación de relvar 184/22 cada 24h EPOC: 1 inhalación 92/22 cada 24h	ASMA:  2/12h, en presurizados              1/12, en accuhaler Se ajustan las dosis según síntomas y   edad ( niños  de 4-12años , 1 inhalación de 50 /100  ó 2 inhalaciones de 25/50 , dos veces al día) EPOC: 1 /12 h de 50/500
CUANDO	1 VEZ AL DÍA,  por la mañana o noche según elección del médico.	2 VECES AL DÍA, mañana y noche.
COMO	Para preparar una dosis, no debe agitar el inhalador. Enjuagar la boca (gárgaras) con agua, una vez utilizado el inhalador.	Presurizado, para preparar una dosis, agitar el inhalador. Se pueden utilizar  con cámaras se debe limpiar una vez por semana. Accuhaler, para preparar una dosis, no agitar el inhalador. Enjuagar la boca (gárgaras) con agua, una vez utilizado el inhalador.
HASTA	Ajustar la dosis  de forma que se administre la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico.	Una vez que se hayan controlado los síntomas del asma, se puede tener en cuenta la posibilidad de reducir  gradualmente la dosis  siempre con consentimiento del médico.
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES	Tipo de dispositivo. Periodo de validez: una vez abierto 6 semanas No conservar a temperatura superior a 25ºC. Si se conserva en la nevera advertir que lo deje una hora antes de utilizarlo a temperatura ambiente	Tipo de dispositivo. Periodo de validez: una vez abiertos 2  años   Accuhaler, no conservar a Tª > 30º Presurizado, no conservar a temperatura > 25ºC, puede disminuir el efecto terapéutico si el envase se enfría.

Aspectos innovadores:

Se trata de la primera combinación de un agonista β-2 adrenérgico de larga duración y un glucocorticoide  que está disponible para su uso tanto en asma como en EPOC y que solo requiere una única administración diaria lo cual facilitaría la adherencia al tratamiento y mejoraría el curso y pronóstico de los pacientes.

Fuentes consultadas:

Ficha Técnica

PAM (Panorama Actual del Medicamento)

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